奥巴马医保违宪，健康是谁的责任？

　　个人生活和卫生习惯对健康状况有主要影响，谁也不希望为别人的行为买单。它体现出个人责任的特点。但另外一方面，个人在重大疾病和巨额医疗费用面前又是弱小的，需要社会其他成员的救助。它也体现出社会责任的特点。

　　在“通俄门”调查做出对川普总统有利的结论后不久，他开始重新考虑全面推动美国的医疗体系改革，试图挽回2017年医改法案在参议院的失败，兑现他的关键性竞选诺言。由于在去年中期选举中共和党失去了对众议院的控制权，本次改革他选择不再以国会作为突破口。3月25日，美国司法部宣布支持三个月前德克萨斯地区联邦法院法官认定奥巴马全民健保违宪的裁定，并有可能在最高法院发起全面推翻《平价医疗法案》（简称：“奥巴马医保”）的司法诉讼。它所引起的风波可能不但影响着美国民众和病患，还影响着川普总统的民调、2020年的选情和很多未来政策的走向。

　　事实上，“奥巴马医保”从诞生的第一天起就争议不断，并且其中规定的医保惩罚税（Individual Mandate）数次经历宪法诉讼。2010年3月奥巴马总统签署通过《平价医疗法案》之后，以全国独立企业联合会为首的一系列非政府组织就开始了针对这份法案的宪法诉讼。他们声称该法案为迫使民众购买医疗保险而设立的惩罚税，作为核心部分，有违宪嫌疑。因为国会取得医保惩罚税的授权来自于美国宪法对于规范商业的规定条款。但是惩罚税的特点是如果民众不购买医保，就必须多交税。这不属于商业的范畴，因为商业的特点是自愿交易，而不是强买强卖。结果2012年，在自由派控制的最高法院，当时的9位大法官以5比4的投票结果支持了奥巴马总统，认可了不购买医保则必须多交税的合法性。

　　目前的问题是，医保惩罚税虽然被判合宪，但已经在2017年末的税改法案中被推翻，所以“奥巴马医保”法案失去了法理基础，整部法案都被认为是违宪。2018年2月，以德州为首的20个州状告美国政府，要求全面废除“奥巴马医保”法案。同年12月，该州的最高法院地区法官Reed O‘Connor支持了法案违宪的观点。现在和2012年情况不同的是，自由派在最高法院的两位大法官先后辞职，由川普总统提名的两位保守派大法官接任。如果司法部在最高法院推动针对“奥巴马医保”的违宪审查，该法案被推翻的可能性相当大。

　　在司法部公布了他们针对医保法案的计划之后不久，就在美国社会上下引起了巨大反响，人们担心那些带病投保的民众将遭受重大影响。民主党和很多左翼团体纷纷对川普总统提出强烈批评。因为奥巴马医保扩展了对低收入群体的覆盖范围，特别是对于带病投保的条款保护了弱势群体的利益。如果该法案被立即推翻，那些被法案允许带病投保的民众和病人，将面临主要冲击。允许带病投保也成为奥巴马医改通过之后，美国商业医疗保险费用快速上涨的重要因素。大部分保险公司也有动力尽量减少与重疾病人的合约。

　　支持司法部的观点认为商业保险的本质是通过合约将有一定概率发生的损失分摊到全社会，但带病投保不属于概率事件，违背了其设立初衷，也降低了社会效率。由于保险只保护概率损失的特点，所以它在本质上鼓励那些没有遭受损失的人尽可能购买保险，防范可能发生的损失。但是如果允许带病投保，那其实也就变相鼓励了很多人平时不购买保险，有病了再找保险公司。而保险公司为了降低自己可能不得不接受一个重疾病人而遭受的损失，则不得不大幅度提升保费。虽然法案为了防止这种情况的发生，在报税环节增加了医保惩罚税，但是保费大幅高于罚金，还是有很多年轻人宁可缴纳罚金，也不买保险。由于失去了本应享受的预防性医疗服务，这部分健康群体在衰老的过程中患病的几率反而上升，为未来的重大疾病埋下了隐患。

　　“奥巴马医保”在扩大医保受益群体的同时，其实也形成了转移支付，造成了过度医疗。让很多保守派团体非常不满的是，医保为了增加覆盖的近2000万低收入群体，国家财政补贴了大部分开支。这实质上是一种劫富济贫，也是对私有财产的一种侵犯。在实践层面，一部分低收入群体和非法移民的保险得来免费，所以也并不珍惜。少数诊所与病人合谋，以过度医疗的方式欺诈保险公司。而补贴低收入群体的中产阶级，则必须在昂贵的医保之外，还要另外支付不菲的自付部分。所以掏钱的人看不起病，不掏钱的人天天看病，形成了医疗资源的浪费和社会情绪的对立。

　　反对司法部的观点认为商业社会逐利的本质决定了，如果允许保险公司完全自由选择客户，他们必然会倾向于选择年轻客户，而拒绝帮助那些老年和病患群体。根据统计数据，美国最不健康的5%群体要消耗接近全国一半的医疗资源。几乎可以肯定，如果可能的话，保险公司一定会采用一切技术手段识别出这个群体。要么完全拒绝他们，要么开出不可接受的高价。这既不人道，也非常低效。在“奥巴马医保”法案通过之前，很多陷入困境的病人无力独自承担昂贵医疗费用，拖延了治疗的最佳时期，小病拖成大病。最终实在支撑不住的时候就只好去闯急诊室，在医院形成大量坏账，由全体纳税人买单。这些由政府最终支付的医疗坏账也成为了奥巴马政府不得不大力进行医疗改革的重要原因。

　　和其他险种相比，医疗保险周期较长，法律责任的界定不是特别清晰，但是“奥巴马医保”解决了这个问题。比如和车险相比，交通事故的发生和造成的损失持续时间非常短，所以责任界定比较容易。可是健康风险的形成有较长的周期，而且造成的损失也可能是长期的，这就造成了责任界定的困难。在实践中，确实发生过民众在购买医保前的例行性体检中被偶然发现患有某项疾病，从而造成保险公司之间互相推诿的情况。有的员工在换工作的过程中，不得不更换医保公司，结果前后两个保险公司都不愿意负责理赔某项慢性疾病。但是在带病投保被允许之后，保险公司直接的推诿明显减少，慢性病人在这方面得到的待遇明显提升。

　　虽然”奥巴马医保”是否违宪还要留给高等法院作出专业判断，但是这场争议让我们不得不重新思考一个根本性的问题，健康是个人责任还是社会责任？个人生活和卫生习惯对健康状况有主要影响，谁也不希望为别人的行为买单。它体现出个人责任的特点。但另外一方面，个人在重大疾病和巨额医疗费用面前又是弱小的，需要社会其他成员的救助。它也体现出社会责任的特点。强调个人责任是为了减少浪费，提升效率和公平；强调社会责任是为了维护社会稳定，保持人文情怀。或许就像很多社会热点问题一样体现的不是那么非黑即白，自由和保守两个阵营都各自只看到了问题的一半。医保法案的设立可能需要同时强调这两方面的责任。让病人承担力所能及的责任，但也要对他们尽可能的提供救助。